Conférence de Clara Bernard-Xemard, MCF de droit privé, université de Versailles-Saint Quentin

La question du don d’organes « interpelle » les juristes et les citoyens. C’est un sujet à propos duquel le dialogue pluridisciplinaire est essentiel car il soulève des questions techniques, mais aussi éthiques et même religieuses.

Le don d’organes peut avoir pour objet :

  • de sauver la vie
  • de prolonger la vie
  • de donner la vie (greffe d’utérus)

En raison de l’importance revêtue par ces dons, des trafics d’organes ont existé à certaines périodes critiques (guerres) ou dans des circonstances de grande détresse sociale. C’est pourquoi, l’objet de la réglementation est de construire un cadre permettant de concilier les intérêts en présence.

En France, la réglementation a commencé à se construire à partir de 1949 : organisation du legs de cornée

En 1952 loi sur la collecte et la cession du sang : pose un certain nombre de principes (gratuité, anonymat) qui seront repris ensuite pour le don d’organes.

  1. 22/12/1976, dite Caillavet : organise le don d’organes
  2. 29/07/1994 sur la bioéthique et « le respect du corps humain » : affirme en droit français l’intégrité du corps humain (art. 16-3 du C. Civ) et la protège : les atteintes portées au corps humain sont possibles, mais elles sont envisagées à titre d’exception.

Quelques principes cardinaux gouvernent la pratique du don d’organe :

  • l’anonymat
  • la gratuité
  • le respect de la sécurité sanitaire
  • l’interdiction de faire de la pub en faveur des dons d’organes
  • le respect du corps du donneur, même si celui-ci est décédé (L. 22/12/2008)

 

  • LE PRÉLÈVEMENT D’ORGANES SUR DONNEUR VIVANT

Le prélèvement pour un donneur vivant est loin d’être un acte neutre. Des répercussions psychologiques sont assez fréquentes : des formes de dépression ont été identifiées. Il s’agit aussi de supporter une hospitalisation, une opération, des suites opératoires.

La réglementation doit donc avant tout protéger le donneur et être pensée en fonction de lui. La loi française le protège bien même si elle comporte quelques défauts.

  • La protection du donneur

Le prélèvement d’organes sur donneur vivant est impossible sur un mineur ou sur un majeur empêché. Il s’agit là de personnes particulièrement vulnérables qui sont logiquement exclues du cercle des donneurs potentiels.

Le prélèvement ne peut en principe être réalisé que dans le cadre familial ou amical. NB. Au fur et à mesure des révisions des lois de bioéthique, le cercle des donneurs a été successivement élargi. En principe : c’est le père ou la mère qui sont concernés. Puis, par exception : le conjoint du receveur, ses frères et ses sœurs, ses enfants, ses grands parents ; ses oncles et tantes, ses cousins germains, ses beaux-parents, une personne ayant partagé une vie commune d’au moins deux ans. Dernière dérogation introduite en 2011 : toute personne pouvant apporter la preuve « d’un lien affectif profond et stable depuis au moins deux ans ».

La protection du donneur est assurée par les règles de procédure : on envisagera ici la procédure « habituelle » qui comprend 4 étapes 

  • phase d’information : renseignements sur l’intervention et sur ses conséquences
  • saisine du comité « donneurs vivants » qui auditionne le donneur
  • audition par (d’un) magistrat du TGI qui vérifie la liberté du consentement et son caractère éclairé. Ce consentement est consigné par écrit. L’original est conservé au greffe du TGI. Ce consentement est révocable à tout moment et sans forme particulière (donc éventuellement par oral)
  • contrôle de légalité et d’opportunité effectué par le comité donneurs vivants. C’est lui qui donne le feu vert au prélèvement.

 

  • Les défauts de la législation en vigueur

Elle établit une différence entre les époux d’une part et les couples non mariés d’autre part (concubins ou partenaires liés par un pacte civil de solidarité).: La loi n’impose pas  (ne réclame pas) de durée minimum pour le mariage, alors qu’une communauté de vie de deux ans est imposée entre le donneur et le receveur pour les couples non mariés (durée de deux ans est requise en cas de simple communauté de vie).

Le consentement du donneur doit être recueilli par un juge. D’aucuns font valoir que cette formalité ralentit beaucoup la procédure et proposent de substituer le notaire au magistrat.

CAA Nantes 2/11/2017 condamnation du CHU qui a pratiqué un prélèvement de rein sur un donneur qui s’est rétracté la veille de l’opération.

 

  • LE PRÉLÈVEMENT SUR DONNEUR DÉCÉDÉ

 

Le pb majeur est ici celui du consentement du donneur. Deux grands systèmes sont envisageables pour l’exprimer :

  • consentement implicite : il est présumé
  • consentement explicite : il doit être manifeste.
Le droit français a fait le choix du consentement implicite.

S’agissant du donneur en état de mort encéphalique :

Le cerveau est atteint ou détruit mais le cœur continue de battre. Le maintien en vie se fait alors de façon artificielle.

Dans cette hypothèse, il est possible, depuis 1976, de procéder à un prélèvement « dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement » : ce refus est consigné principalement dans le registre national des refus. La loi prévoit d’autres modalités d’expression du refus : par écrit, dans un document confié à un proche ou par oral.

Ce système du consentement présumé pose 3 types de pbs :

  • il tire des conséquences juridiques lourdes du silence d’un individu, ce qui est contraire à l’économie générale du droit français
  • ce système ne permet pas d’assurer l’adhésion du donneur
  • Les proches ne sont guère associés : depuis la loi de 2016, ils ne sont plus consultés, ils sont simplement informés.

 

Conférence du Dr M. Wolf (CHR d’Orléans)

Il n’existe pas de corrélation entre le type de consentement (explicite ou implicite) et l’efficacité du système : la France a un consentement implicite, elle se situe au 7ème rang mondial des prélèvements ; les EU, qui pratiquent le consentement explicite, se situent au 5ème rang.
Concernant les proches, la première mouture d’un projet d’amendement à la loi sur le don d’organe, rédigé par le député Touraine, excluait purement et simplement les proches de la consultation. Il a entrainé une levée de boucliers de la part des médecins, conscients de l’inhumanité d’une pareille proposition. Certes, il s’agit bien d’une consultation et non d’une décision. Pour autant, cette phase est indispensable et aucun des médecins engagés dans la pratique des prélèvements ne souhaite la supprimer
La loi a réalisé plusieurs aménagements :
– possibilité de refus modulés : par exemple, acceptation du prélèvement pour certains organes, refus pour d’autres ou pour des prélèvements de tissus (cornées).
– recueil du témoignage des proches. Lorsqu’il n’y a pas d’écrit de la part du défunt, on demande aux proches de mettre leur témoignage par écrit.
NB : seules 130 000 personnes sont inscrites sur le registre national des refus.
Concernant l’information donnée au public : dans les missions des coordinations hospitalières se trouve l’information des collégiens.

Le contexte

En 2017 : 6105 greffes réalisées dont 610 prélèvements sur donneurs vivants.
1994 : création de l’établissement français des Greffes
2004 : agence de la biomédecine (moins efficace que l’EFG)
Création des premières coordinations hospitalières sous M. Aubry.
En parallèle, augmentation considérable du nombre de patients en attente. Donc :
– augmentation du nombre de décès
– allongement de la durée d’attente (par exemple pour les patients en attente de greffe de reins). D’un strict point de vue comptable, une dialyse coute entre 50 000 et 80 0000 euros par an. A l’inverse, une greffe de reins représente une économie de 560 000 euros par patient tous les 10 ans.

Qui sont les donneurs d’organes ?

– les donneurs vivants : 10%
– donneurs en mort encéphalique : 85%
– donneurs décédés d’arrêt circulatoire
– donneurs à cœur arrêté (tissu)

La mort encéphalique
– D’homo sapiens à 1968, la mort est assimilé au dernier souffle (critères hémodynamiques et respiratoires)
– 1959 : M. Goulon et P. Mollaret décrivent des patients qui ne se réveillent pas de leur coma : EEG plat. Définition du « coma dépassé ». D’où la demande des médecins de changer la définition légale de la mort pour pouvoir arrêter la respiration artificielle sans réaliser d’euthanasie (puisque la définition de la mort reste liée à l’arrêt cardiaque). Ou pour pouvoir prélever des organes.
– Avril 1968 : circulaire Jeanneney, critères de Harvard : changement des critères réglementaires de la mort : ces critères deviennent neurologiques. C’est la mort cérébrale
– Puis de nouvelles expressions apparaissent : mort encéphalique, mort « à cœur battant », décès en arrêt circulatoire, décès à cœur arrêté
– aujourd’hui, on considère que la mort ne concerne que la personne, pas les organes. La mort c’est la destruction complète, irréversible et définitive de l’encéphale, quelle qu’en soit la cause. Les médecins ne parlent plus du tout d’organe vivant ou d’organe mort.
La mort encéphalique n’existe qu’en réanimation, puisqu’elle exige un respirateur artificiel. Ne concerne que 0,6% des décès (soit environ 4000 donneurs potentiels).
Sur ces 4000 donneurs, seuls 50% sont prélevés.

Les donneurs en arrêt circulatoire : la classification de Maastricht
– Maastricht 1 : arrêt circulatoire en dehors de tout contexte de prise en charge
– Maastricht 2 : arrêt circulatoire avec massage cardiaque et ventilation mécanique
– Maastricht 3 : patients en réanimation, présentant des lésions neurologiques graves mais n’ayant pas le cerveau totalement détruit : décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques prise en raison du pronostic des pathologies. On organise alors l’arrêt circulatoire pour que les techniques de prélèvement soient mises en place de façon efficace. Le CHR va s’inscrire dans ce dispositif à partir de février 2019.
– Maastricht 4 : Maastricht 4 : arrêt circulatoire irréversible chez les patients au cours de la prise en charge chez les patients en état de mort encéphalique.

Les médecins espèrent aujourd’hui augmenter significativement le nombre de prélèvements en s’attachant prioritairement aux patients au stade Maastricht 3 (cf. l’exemple probant de l’Espagne dans ce domaine).

Pour consulter le pdf du texte de la conférence du Dr. Wolf, cliquez sur le lien ci-dessous :

Conférence-20.12.2018

Le don d’organes

Contrairement à des thèmes polémiques comme la procréation, les données de santé ou le développement de l’intelligence artificielle, la question du don d’organes faita prioriconsensus. Articulée autour de 3 grands principes qui lui garantissent un haut niveau d’exigence éthique (le consentement du donneur, l’anonymat du don, la gratuité du don), son socle législatif ne sera pas mis en cause dans le cadre de la révision actuelle des lois de bio-éthique.Pour autant, la réalité de la pratique médicale, tout comme les avancées de la recherche scientifique ne manquent pas d’affecter le sujet du don d’organes, à l’image de l’ensemble du champ de la bioéthique, suscitant constamment de nouveaux questionnements : comment résoudre le lancinant problème du nombre insuffisant de greffons par rapport aux besoins ? Dans ce contexte contraint, faut-il prioriser les receveurs ? Sur quels critères ? Quelles responsabilités sont mises en œuvre lorsque les greffons ne sont pas parfaitement sains ? La production d’organes artificiels est-elle une solution alternative au manque de greffons ? Ne pose-t-elle pas de redoutables problèmes 

Sciences et conscience. Débats sur la bioéthique

Le carnet se propose de présenter certains des grands enjeux contemporains de la bioéthique en adoptant une double perspective:
1) pluridisciplinaire, puisqu’il entend faire dialoguer des juristes, des scientifiques et des praticiens hospitaliers
2) ouverte à un public de non spécialistes.
Plus précisément, les documents présentés sur le carnet sont issus d’un cycle de conférences co-organisées par la faculté de droit, d’économie et de gestion, la faculté des sciences et techniques de l’université d’Orléans et par le centre hospitalier régional d’Orléans. L’idée de ce cycle est née de la volonté d’honorer la fonction sociale de l’université, comme lieu de réflexion, de transmission des connaissances et d’animation du débat public.
A moyen terme, il s’agit aussi pour la communauté universitaire et hospitalière orléanaise d’amorcer des projets de recherche plus académiques, centrés sur le champ e la bioéthique.
Dans sa forme définitive, le carnet proposera à ses lecteurs:
1) des vidéos des conférences
2) des textes résumant celles-ci
3) des orientations bibliographiques sur chacun des thèmes abordés
4) des articles
5) un forum de discussion

Droit, sciences, pratiques médicales. Quels enjeux ? Quelles perspectives ? Quels blocages ?